I. Tratamento

1. Primeiro TRATAR VOLEMIA
• Hipovolemico (depletado) = SF 0.9% pontual (250 ml a cada 30 min), repetir até euvolêmico, depois dosar novamente o sódio
• Hipervolêmico (congesto) = Diurético de alça (furosemida 2mg/kd/dia ou aproximadamente 2 amp IV 8/8h) ou diálise
2. Medidas gerais (utilizadas em todos os casos)
• Tentar detectar e tratar a causa base
• Suspender drogas que induzam HipoNa (se for seguro para o paciente)
• Restrição de água livre 1 litro/dia
• Evitar tomar "agua pura" (preferir ingerir liquidos que tenham sódio, como isotônicos e águda de côco)
• Evitar diluições de medicamentos em SG, prefir SF
• Dieta hipersódica (se a função cardíaca e a PA permitirem)
3. Hiponatremia Crônica
• HipoNa > 48h ou sem tempo preciso conhecido (na dúvida = tratar como crônico)
• Alvo = aumentar sódio 8 mEq/L por dia (se aumentar mais rápido = risco de mielonólise)
• Classificação
• Grave: Na < 120 mEq/L
• Moderada: Na 120-130 mEq/L
• Leve: Na 131-134 mEq/L
• Terapia inicial (primeiras 6 horas)
• Casos leves e moderados, assintomáticos ou com sintomas leves
• Sintomas leves = Cefaléia, cansaço, náuseas, vômitos, distúrbios da marcha, confusão
• Medidas gerais
• Casos moderados (Na 120-130) e graves (Na < 120) com sintomas graves
• Sintomas graves = Convulsão, torpor, coma, falência respiratória
• Salina 3% 100 ml IV em 10 min em BIC (repetir até 3 vezes se sintomas persistirem)
• Repetir dosagem do sódio após melhora dos sintomas ou após o terceiro bolus
• Alvo: corrigir Na 4-6 mEq/L nas primeira 4-6 horas
• Medidas gerais
• Casos graves (Na <120) assintomáticos
• Salina 3% 100 ml IV 30 ml/h em BIC por 6 horas
• Repetir sódio sérico
• Furosemida: se IC ou cirrose com congestão fazer 3 amp IV
• Medidas gerais
• Terapia longo prazo (após as primeiras 6h)
• Alvo = subir Na 6-8 mEq/L/dia
• Monitorizar Na e K séricos 8/8h no primeiro dia, depois uma vez ao dia
• Manter Medidas gerais
• Se congestão = inciar furosemida 2 amp IV 6/6h (ajustar dose diariamente)
• Soro de manutenção
• Iniciar com SF0.9% 500 ml IV 8/8h em BIC (se coração permitir)
• + KCL 19.1% 1 amp (se K sérico < 4.5 mEq/L)
• Monitorizar Na e K urinários diariamente
• Ajustar soro de manutenção para manter [Na + K soro] pelo menos 30 mEq maior que [NaU + KU]
• Se o [NaU + KU] > [Na + K soro] vai ocorrer piora da HipoNa, ao invés de melhorar (perda os eletrólitos e retenção da água do soro)
• Adicionar o NaCl 20% ao SF0.9% para obter concentração deseja
• SF0.9% = 154 mEq/L
• NaCl 20% = 3.4 mEq/ml (34 mEq/ampola)
• KCl 19.1% = 2.5 mEq/ml (25 mEq/ampola)
• Se [NaU + KU] > Na sérico = associar furosemida 1 amp IV 8/8h (aumenta clearance de água livre)
• Hiponatremia aguda
• HipoNa < 48 horas, confirmada com exame de sodio normal antes da HipoNa
• Detectar e corrigir a causa base, Suspender drogas que induzam HipoNa
• Costuma ter sintomas mais graves que a crônica (menos tempo de adaptação cerebral = maior edema cerebral e risco de herniação)
• Terapia inicial (primeiras 6h)
• Assintomática
• Leve ou moderada (Na > 120): medidas gerais
• Grave (Na < 120):
  • Salina 3% 50 ml IV em 10 min em BIC → Repetir sódio sérico
  • Medidas gerais
• Sintomática
• Qualquer sintoma é sinal de alerta na HipoNa aguda
• Não importa muito o nível de sódio (qualquer Na < 130 com alguns dos sintomas abaixo)
• Convulsão, torpor, coma, parada respiratória, cefaléia, náusea, vômito, tremores, confusão
• Salina 3% 100 ml IV em 10 min em BIC (repetir até 3 vezes se sintomas persistirem)
• Repetir dosagem do sódio após melhora dos sintomas ou após o terceiro bolus
• Alvo: corrigir Na 4-6 mEq/L nas primeira 4-6 horas
• Medidas gerais
• Terapia longo prazo (após as primeiras 6h) → Igual na HipoNa crônica
• Salina 3% - como preparar?
• SF0.9% 240 ml + NaCl 20% 3 ampolas (30 ml)
• SF0.9% 480 ml + NaCl 20% 6 ampolas (60 ml)
• Fórmulas para cálculo da correção
• Déficit de sódio = Água corporal total (Peso x 60%) x (140 - Na sérico)
• Aumento no sódio para cada litro de solução = [Na + K da solução - Na sérico)] / [Água corporal total (Peso x 60%) + 1]
• Problemas das fórmulas: não computam perdas urinárias de sódio e água

II. Causas

HipoNa = Na < 135 mEq/L

• Situações com ADH normal
• Polidipsia primária
• Dieta pobre em solutos
• Distúrbios renais
• DRC
• Diuréticos
• Tiazídicos (muito comum)
• Alça (mais raro)
• Liberação não osmótica do ADH (baixo volume arterial efetivo)
• IC (hipoNa com CONGESTÃO)
• Cirrose hepática (hipoNa com CONGESTÃO)
• Depleção volêmica (hipoNa com DEPLEÇÃO)
• Addison / Insuficiência adrenal
• SIADH (secreção inapropriada de ADH) - hipoNa com EUVOLEMIA
• AVEh E AVEi
• Neuroinfecção
• TCE
• Neoplasia cerebral (primária ou secundária)
• Neoplasia pulmonar (principalmente pequenas células)
• Neoplasia de cabeça e pescoço, neuroblastoma olfatório
• Doenças pulmonares (pe: PN, TB)
• Stress pós cirúrgico
• Náuseas e vômitos
• Dor
• Hipotireoidismo severo
• SIDA
• Drogas
• Antidepressivos
• ISRS (pe: fluoxetina, sertralina, duloxetina)
• Triciclicos (pe: amitriptilina, nortriptilina)
• iMAO (pe:
• Venlafaxina
• Anticonvulsivantes
• Carbamazepina
• Valproato
• Lamotrigina
• Antipisicóticos
• Fenotiazinas (pe: clorpromazina)
• Butirofenonas (pe: haloperidol)
• Quimiterápicos
• Alcaloides da vinca
• Compostos com platina
• Ifosfamida
• Melfalan
• Ciclofosfamida
• Metotrexate
• Pentostatina
• Antidiabeticos
• Clorpropamida
• Tolbutamina
• Análogos ADH
• Vasopressina
• Desmopressina
• Terlipressina
• Oxitocina
• Outros
• Opiácios (pe: morfina, tramadol, codeína, fentanil)
• Ecstasy
• Levamisol
• Interferon
• AINEs
• Clofibrato
• Nicotina
• Amiodarona
• IBP (pe: omeprazol, pantoprazol)
• Anticorpos monoclonais
• Alterações no receptor V2 (SIADH nefrogênica)
• Osmostato com down-regulation
• Reset do osmostato
• Gestação
• HipoNa induzida por exercícios
• Síndrome perdedora de sal cerebral - hipoNa com DEPLEÇÃO
• Hiponatremia sem hipotonicidade
• Hiperglicemia severa (CAD, EHNC)
• Solutos exógenos (manitol, glicina, sorbitol, imunoglobulina IV)
• Pseudohiponatremia
• Dislipidemia severa
• Discrasia plasmocitária (MM, MW)
• Icterícia obstrutiva severa

III. Diagnóstico

• Exames:
• Sódio
• Potássio
• Ureia
• Creatinina
• Hemograma
• Gasometria venosa
• PCR
• Glicose
• Cálcio
• Fósforo
• Magnésio
• Proteínas totais e frações
• Lipidograma completo
• Bilirrubinas totais e frações
• Ácido úrico
• TSH
• T4 livre
• Urina I
• Sódio amostra isolada (NaU > 40 = provável SIADH)
• Potássio amostra isolada
• USG abdome total
• Beta-HCG - se suspeita de gestação
• Anti-RO (SSA) - se suspeita de Sjögren
• Anti-RO (SSB) - se suspeita de Sjögren
• RM Crânio - se suspeita de doença SNC

IV. Bibliografia

1. Miguel Carlos Riella, Cristian Vidal Riella, Maria Aparecida PAchaly e Leonardo Vidal Riella. Capítulo 10: Metabolismo da Água. In: Princípios de Nefrologia e Distúrbios Hidreletrolíticos - 6ªEd. 2018
2. Joseph G. Verbalis. CHAPTER 16 – Disorders of Water Balance. In: BRENNER: Brenner and Rector's The Kidney, 10th Edition - 2016.
3. Richard H Sterns, MD. Causes of hypotonic hyponatremia in adults. In: UPTODATE. Disponível em < https://www.uptodate.com/contents/causes-of-hypotonic-hyponatremia-in-adults>
4. Richard H Sterns, MD. Pathophysiology and etiology of the syndrome of inappropriate antidiuretic hormone secretion (SIADH). In: UPTODATE. Disponível em < https://www.uptodate.com/contents/pathophysiology-and-etiology-of-the-syndrome-of-inappropriate-antidiuretic-hormone-secretion-siadh>
5. Richard H Sterns, MD. Diagnostic evaluation of adults with hyponatremia. In: UPTODATE. Disponível em < https://www.uptodate.com/contents/diagnostic-evaluation-of-adults-with-hyponatremia>
6. Richard H Sterns, MD. Manifestations of hyponatremia and hypernatremia in adults. In: UPTODATE. Disponível em < https://www.uptodate.com/contents/manifestations-of-hyponatremia-and-hypernatremia-in-adults>
7. Richard H Sterns, MD. Overview of the treatment of hyponatremia in adults. In: UPTODATE. Disponível em < https://www.uptodate.com/contents/overview-of-the-treatment-of-hyponatremia-in-adults>
8. Richard H Sterns, MD. Treatment of hyponatremia: Syndrome of inappropriate antidiuretic hormone secretion (SIADH) and reset osmostat. In: UPTODATE. Disponível em < https://www.uptodate.com/contents/treatment-of-hyponatremia-syndrome-of-inappropriate-antidiuretic-hormone-secretion-siadh-and-reset-osmostat>