I. Tratamento

1. Primeiro TRATAR VOLEMIA
• Hipovolemico (depletado) = SF 0.9% pontual (250 ml a cada 30 min), repetir até euvolêmico, depois dosar novamente o sódio
• Hipervolêmico (congesto) = Diurético de alça (furosemida 2mg/kd/dia ou aproximadamente 2 amp IV 8/8h) ou diálise
• Quando ficar euvolêmico, tratar a Hipernatremia propriamente dita
2. Hipernatremia Crônica
• HiperNa > 48h ou sem tempo preciso conhecido (na dúvida = tratar como crônico)
• Sempre tentar detectar e tratar a causa base
• Alvo = abaixar sódio 10 mEq/L por dia (abaixar mais rápido = risco de edema cerebral)
• Cálculo da reposição de água para o dia deve incluir: reposição do déficit de água + perdas prováveis nas próximas 24h
• Cálculo do déficit TOTAL de água
• Défict total de água (em ml) = Água corporal total x ([Na Atual]/140 - [Na Desejado]/140) = Peso x 60% x (Na/140 - 1) x 1.000
• Porém esse cálculo é o total de água que deve ser reposto para trazer o sódio de volta pra 140
  (não pode ser dado num único dia, pois nosso alvo são 10 mEq/L/dia)
• Cálculo do déficit de água para repor em 1 dia (para Na cair 10 mEq/L/dia)
• RDDA (Reposição Diária do Déficit de Água, em ml) = Água corporal total x ([Na Atual]/140 - [Na Atual - 10]/140) x 1.000
  RDDA = Peso x 60% x (10/140) x 1.000
  RDDA (em ml) = Peso x 42.85
• Dividir a RDDA entre SG 5% IV + Agua livre por VO ou SNG (se TGI viável)
• Cálculo da perda urinária de água (RAU - Reposição de Água Urinária)
• Se tiver poliúria (> 4.000 ml/dia ou > 200 ml/hora nas últimas 6 horas)
  Reposição de diurese de hora em hora (separada da RDDA)
• Repor X% da diurese de hora em hora em BIC com SG5% puro
• X% = 100 x (1 - [NaU + KU]/[Na sérico atual])
• Se não tiver poliúria (< 4.000 ml/dia no dia anterior ou < 200 ml/hora nas últimas 6 horas)
• Perda de água urinária = Volume urina das últimas 24 horas x (1 - [NaU + KU]/[Na sérico atual])
• Adicionar esse volume de água na RDDA
• Desmopressina
• No diabetes insípudus central com poliúria
• Iniciar quando poliúria (diurese > 4000 ml nas últimas 24h ou > 200 ml/hora nas últimas 6 horas)
• Nasal (10 mcg/puff)
• Iniciar 1 puff de 12/12 horas
• Puff extra se diurese > 400 ml em uma hora
• Furosemida 0.5 ampola IV se diurese < 50 ml em uma hora
• Ajustar dose diariamente
• Dose máxima = 60 mcg (2 puffs de 8/8 horas)
• Aumentar dose basal se precisar de puffs extras no dia anterior (aumentar o número de puffs extras na dose basal)
• Dimunir dose basal se diurese < 2000 ml no dia anterior (reduzir 1 ou 2 puffs na dose basal a cada dia)
• Intravenoso (ampola 1 ml = 4 mcg)
• Usar quando não for possível usar Nasal (lesão intranasal, DVAs em altas doses)
• Potência 10x maior que nasal (1 mcg IV = 10 mcg Nasal, ou 0.25 ml IV = 1 puff Nasal)
• Iniciar com 0.25 ml (1 mcg) de 12/12 horas
• 0.25 ml (1 mcg) extra de diurese > 400 ml em uma hora
• Furosemida 0.5 ampola IV se diurese < 50 ml em uma hora
• Ajustar dose diariamente nos mesmos moldes do descrito para Nasal
3. Hipernatremia Aguda
• Mais raro
• Importante ter certeza que é aguda, com confirmação laboratorial (sódio normal < 24h antes da hipernatremia)
• Sempre tentar detectar e tratar a causa base
• Repor água mais agressivamente
• Repor SG5% 1.000 ml em 4 horas
• Repetir sódio sérico → se ainda > 150 - repetir mas 1.000 ml de SG5% em 4 horas
• Repetir esse procedimento até Na < 150
• Depois manter SG5% 1.000 ml 8/8h para manutenção
• Se tiver Diabetes Insipudus e poliúria → usar reposição de diurese e desmopressina conforme descrito em 'Hipernatremia Crônica'

II. Causas

HiperNa = Na > 145 mEq/L

• Perda de água livre (sem reposição VO ou IV - geralmente paciente em coma ou sem acesso à água)
• Perdas insensíveis / sudorese / grande queimado
• Perdas TGI
• Diabetes insípidus central
• Idiopática (provavelmente auto-imune)
• Tumores SNC (primários ou metastáticos - mais comum com CA pulmão, leucemia e linfoma)
• Doenças infiltrativas
• AVE
• Encefalopatia hipóxica
• Neurocirurgia
• Trauma
• Pós correção de Taquicardia Supra-ventricular
• Gestação (vasopressinases produzidas pela placenta)
• Anorexia nervosa
• Diabetes insípidus nefrogênico
• Hereditária (resistência ao ADH - mutação no gene do receptor V2 ou da aquaporina 2)
• Hipercalcemia (>11 mg/dl)
• Hipocalemia (<3 mEq/L)
• DRC
• Pós desobstrução de IRA pós renal
• Anemia falciforme
• Doença renal policística
• Sjögren
• Drogas
• Lítio (causa disfunção da aquaporina 2)
• Cidofovir
• Foscarnet
• Antagonistas de V2
• Anfotericina B
• Demeclociclina
• Ifosfamida
• Ofloxacino
• Bartter
• Cistinose
• Diurese osmótica (manitol)
• DM descompensado (CAD, EHNC)
• Lesões de hipotálamo (comprometendo a sede)
• Hipodipsia primária
• Reset do osmostato em excesso de mineralocorticóides
• Sobrecarga de sódio
• Administração de soluções hipertônicas sem água concomitante (VO ou IV)

III. Diagnóstico

• Exames:
• Sódio
• Potássio
• Ureia
• Creatinina
• Hemograma
• Gasometria venosa
• PCR
• Glicose
• Cálcio
• Fósforo
• Magnésio
• Proteínas totais e frações
• Ácido úrico
• TSH
• T4 livre
• Urina I
• Sódio amostra isolada
• Potássio amostra isolada
• USG abdome total
• Beta-HCG - se suspeita de gestação
• Anti-RO (SSA) - se suspeita de Sjögren
• Anti-RO (SSB) - se suspeita de Sjögren
• RM Crânio - se suspeita de doença SNC

IV. Bibliografia

1. Miguel Carlos Riella, Cristian Vidal Riella, Maria Aparecida Pachaly e Leonardo Vidal Riella. Capítulo 10: Metabolismo da Água. In: Princípios de Nefrologia e Distúrbios Hidreletrolíticos - 6ªEd. 2018
2. Joseph G. Verbalis. CHAPTER 16 – Disorders of Water Balance. In: BRENNER: Brenner and Rector's The Kidney, 10th Edition - 2016.
3. Richard H Sterns, MD. Etiology and evaluation of hypernatremia in adults. In: UPTODATE. Disponível em < https://www.uptodate.com/contents/etiology-and-evaluation-of-hypernatremia-in-adults>
4. Richard H Sterns, MD. Manifestations of hyponatremia and hypernatremia in adults. In: UPTODATE. Disponível em < https://www.uptodate.com/contents/manifestations-of-hyponatremia-and-hypernatremia-in-adults>
5. Richard H Sterns, MDEwout J Hoorn, MD, PhD. Treatment of hypernatremia in adults. In: UPTODATE. Disponível em < https://www.uptodate.com/contents/treatment-of-hypernatremia-in-adults>