Rotinas da Nefro

DRC 5 (com diálise)

Rotina inicial de exames para avaliação de casos de DRC-5 iniciando hemodiálise no hospital
  • Classificação da DRC pela eGFR (clearance estimado):
    • DRC-1: >90 (função normal, com algum marcador de DRC, como albuminúria persistente)
    • DRC-2: 60–89
    • DRC-3a: 45–59
    • DRC-3b: 30–44
    • DRC-4: 15–29
    • DRC-5: <15 (com ou sem diálise)
  • Se for paciente que já tem histórico de acompanhamento por DRC
    • Verificar quais exames o paciente já tem na clínica onde faz acompanhamento
    • Para não precisar repetir exames sem necessidade
  • Diagnóstico novo de DRC → quando suspeitar que estamos diante de uma DRC?
    • Cr alterada > 3 meses já indica DRC
    • Microalbuminuria persistente ou alterações no sedimento urinário persistentes > 3meses já indicam DRC
    • Anemia associada (IRA também pode cursar com anemia, principalemente na IRA por choque hemorrágico ou SHU)
    • Hiperfosfatemia (IRA também pode cursar com hiperP, principalmente na IRA por rabdomiólise ou lise tumoral)
    • Hiperparatireoidismo (PTH > 300)
    • Rins crônicos ao USG (principalmente de tamanho renal < 10cm, com cortical atrofiada e perda da diferenciação cortico-medular
  • Indicações clássicas para iniciar diálise:
    • Uremia severa / sintomática
    • Hipercalemia severa / refratária
    • Acidose metabólica severa secundária a IR
    • Hipervolemia refratária a diuréticos
    • Anúria > 12 horas (desde que não esteja depletado nem seja IRA pós renal)

Observações sobre os exames desta rotina

Ureia
  • Nível de uréia plasmática (normal < 45mg/dl)
  • CH4N2O = 60.06g/mol
  • Derivada do metabolismo de aminoácidos, eliminação variável conforme função renal
  • Depleção do intravascular → aumento maior de uréia que creatinina
  • Hemorragia digestiva → aumento maior de uréia que creatinina
  • Jejum prolongado → nível falsamente baixo
  • Atenção com Uremia severa:
    • confusão
    • rebaixamento nível consciência
    • náuseas
    • vômitos
    • inapetência
    • atrito pericárdico
    • convulsões
  • Marcador de eficiência dialítica (kt/v)
  • FeU (fração de excreção da uréia):
    • Útil para diferenciar IRA pré-renal de NTA (renal intrínseca), junto com a FeNa
    • UreiaU x CrP / UreiaP / CrU
    • < 40% = sugere pré renal (rim retendo uréia pra compensar hipovolemia)
    • > 40% = sugere renal intrínseca (rim não consegue reabsorver uréia filtrada e aumentam perdas)
    • Pacientes em jejum ou desnutridos = falsamente baixa (menos uréia no organismo)
Creatinina
  • Nível de creatinina plasmática (normal <1.3 mg/dl)
  • C4H7N3O = 113.12g/mol
  • Produção relativamente constante pelos músculos, eliminação variável conforme função renal
  • Critérios para AKI:
    • aumento > 0.3 mg/dl dentro de 48h
    • ou aumento na Cr > 1.5x o basal
    • ou Diurese < 0.5 ml/kg/h por 6h
  • Falsamente reduzida (menor produção ou aumento da secreção tubular):
    • redução na massa muscular
    • síndrome nefrótica
    • anemia falciforme
  • Falsamente elevada (redução da secreção tubular, até 0.5 mg/dl):
    • bactrim (sulfametoxazol-trimetoprim)
    • cimetidina (ranitidina não tem esse efeito)
  • Falsamente elevada (interferência no reagente do laboratório, até 0.5 a 2 mg/dl):
    • acetoacetato na CAD
    • bilirrubina elevada
    • cefoxitina
Hemograma
  • Eritrograma, leucograma, plaquetas
  • Anemia e IRA:
    • hemorragia IRA pré-renal?
    • doença renal crônica não conhecida?, IRA prolongada?
    • SHU (Síndrome Hemolítico-urêmica)?
  • Poliglobulia e DRC:
    • Doença renal policistica
    • DOPC
  • Macrocitose (VCM > 100) Vitamina B12 e Ácido fólico
  • Microcitose (VCM < 80) Deficiência de ferro, talassemia
  • Leucograma:
    • Leucocitose com desvio: sepse (qualquer foco), lembrar de pielonefrite
    • Leucocitose com blastos: leucemias ou linfomas avançados com infiltração renal
    • Eosinofilia: nefrite intesticial alérgica (NIA), parasitoses
  • Plaquetopenia:
    • SHU?
    • HIT (trombocitopenia induzida por heparina)
    • Plaquetas < 100.000 = atenção para suspender heparina
Sódio
  • IRA e IRC costumam cursar com sódio sérico normal (principais distúrbios que interferem no sódio sérico dependem de diurese)
  • Hiponatremia:
    • comum na Síndrome Cardiorrenal e na Hepatorrenal
    • Diuréticos (mais comum com tiazídicos e de alça)
    • SIADH (raramente cursa com insuficiência renal)
    • Síndrome perdedora de sal cerebral costuma cursar com depleção e IRA
    • IRA pré-renal por perdas extra-renais (TGI, pele) depleção aumenta liberação não osmótica de ADH
    • CAD (hiperosmolaridade 'puxa' água o LIC para o LEC e dilui o sódio)
    • Manitol IV
  • Hipernatremia:
    • comum no Diabetes insípidus, pode evoluiur com poliúria, depleção e IRA
    • CAD (na fase de diurese osmótica ocorre perda renal de água com glicose)
    • IRA pré-renal por perdas extra-renais (TGI, pele) perda de mais água do que sódio
  • FeNa (fração de excreção de sódio):
    • Útil para diferenciar IRA pré-renal de NTA (renal intrínseca), junto com a FeU
    • NaU x CrP / NaP / CrU
    • < 1% = sugere pré renal (rim retendo sódio pra compensar hipovolemia)
    • > 1% = sugere renal intrínseca (rim não consegue reabsorver sódio filtrado e aumentam perdas)
    • Cuidado com uso de diuréticos (principalmente de alça) → FeNa falsamente positiva
Potássio
  • HiperK em quase todas as formas de insuficiência renal
  • Pode cursar com hipoK em IRA por leptospirose, Anfotericina, Aminoglicosídeos (genta e amica) e Polimixina / Colistina
  • Medicamentos mais usados que aumentam K:
    • iECA
    • BRA
    • Espironolactona e amilorida
    • Beta-bloqueadores
    • Bactrim (sulfametoxazol-trimetoprim)
    • Succinilcolina (Quelicin)
  • Ácido-básico e K:
    • Acidose aumenta K sérico (cada queda 0.1 no pH aumenta K em até 0.6 mEq/L)
    • Alcalose reduz K sérico bem menos que acidose aumenta (cada aumento de 0.1 no pH reduz K em apenas 0.1 mEq/L)
  • Pseudo HiperK:
    • demora no processamento do exame
    • garroteamento prolongado do braço para coleta do exame (hemólise)
    • policitemia (Hb > 14), leucocitose muito severa (> 50.000), plaquetas > 500.000
Gasometria venosa
  • Se tiver acesso central pedir gasometria venosa central (colocar a observação 'central' no pedido)
  • Gasometria venosa é suficiente para avaliação do estado ácido básico
  • Preferir gasometria arterial quando pacientes dispneicos ou em ventilação mecânica (melhor avaliação dos gases)
  • Na insuficiência renal:
    • padrão mais comum = ACIDOSE METABÓLICA (bicarbonato < 22) por retenção renal de ácidos não-voláteis
    • sempre tratar acidose na insuficiência renal (tentar manter bicarbonato entre 24-28 e pH 7.35-7.45)
  • SVO2:
    • útil em pacientes com sepse
    • ideal manter > 70% com reposição de volume (cristalóides), hemácias se necessário ou dobutamina
  • Cuidado com acidose respiratória (hipoventilação) ou alcalose respiratória (hiperventilação) em pacientes intubados
PCR
  • Avaliação de inflamação / infecção
Coagulograma II
  • Avaliação da coagulação básica
  • Útil para programação de procedimentos cirúrgicos (principalmente definição de sítio para cateter venoso central)
  • Plaquetas: vide Hemograma
Cálcio
  • Ideal medir o cálcio iônico (não temos facilmente)
  • Cálcio total = sempre corrigir pela albumina (se albumina estiver < 4.0 g/dl):
    • CaCorrigido = CaTotal + [0.8 x (4 Albumina sérica)]
  • IRA - hipoCa ocorre em:
    • rabdomiólise
    • pancreatite aguda
    • depleção por diuréticos de alça
    • depleão por diarréia
  • IRA - hiperCa ocorre em:
    • doenças granulomatosas (TB, sarcoidose)
    • mieloma múltiplo
    • neoplasias metastáticas osteolíticas (pulmão, tireóide, renal)
  • IRC e cálcio:
    • Hiperparatireoidismo primário da IRC = hipercalcemia
    • Estado adinâmico: hipocalcemia
    • Intoxicação alumínio: hipocalcemia
Fósforo
  • Marcador de doença renal crônica quando > 6 mg/dl sugere IRC
  • Pode estar alto na IRA por rabdomiólise:
    • lesão muscular libera fósforo intracelular
    • ** Pegadinha: hipoP pode induzir rabdomiólise, que aumenta P sérico e mascara a hipoP
  • IRC e hiperP:
    • muito frequente em paciente dialíticos
    • presente em vários alimentos e difícil de ser eliminado na diálise
    • necessário uso crônico de quelantes de fóstoro
Magnésio
  • Costuma 'andar junto' com potássio
  • Causa várias arritmias, tanto na hipoMg quanto hiperMg
  • Quando Mg < 1.6 o rim não consegue reter K, então sempre monitorizar K e Mg juntos
Proteínas totais e frações
  • Avaliação básica do estado nutricional
  • Albumina: marcador negativo de inflamação = em SIRS / sepse cai muito rapidamente
  • Globulina:
    • útil na triagem básica de Mieloma múltiplo como causa de insuficiência renal
    • se relação alb/glob < 0.8 = pensar em investivar MM com Eletroforese de Proteínas
Ácido úrico
  • Hiperuricemia é comum na insuficiência renal
  • AcU > 10 = pensar em MM como causa da insuficiência renal
  • Hiperuricemia e gota:
    • gota mais comum se AcU > 7.0
    • pacientes com gota crônica costumam ser usuários frequentes de AINEs → maior risco de insuficiência renal
    • maior risco de cálculos de ácido úrico de AcU > 7.0
TSH
  • Triagem de doença tireoidiana
  • Hipotireoidismo:
    • pode induzir ou descompensar doença renal
    • hiponatremia
T4 livre
  • Complementar avaliação da tireóide
  • TSH elevado, T4L normal ou baixo = hipoTireoidismo
  • TSH baixo, T4L normal ou elevado = hiperTireoidismo
  • TSH baixo, T4L baixo = hipoTireoidismo central
CK total
  • Rabdomiólise = causa frequente de IRA
  • CK > 5.000 já causa lesão renal
  • Principais causas:
    • exercício extenuante (indivíduo destreinado, excesso calor e/ou umidade, hipocalemia por má reposição hidroeletrolítica)
    • hipoK e hipoP (mais comuns)
    • hipoCa, hipoNa, hiperNa (mais raros)
    • trauma
    • síndrome esmagamento
    • síndrome compartimental
    • imobilização prolongada
    • cirurgia prolongada
    • choque elétrico
    • isquemia
    • convulsões
    • hipertermia maligna
    • hipotermia
    • afogamento
    • agitação psicótica
    • hipotireoidismo e hipertireoidismo
    • miopatias metabólicas
    • monóxido de carbono
    • venenos de cobras
    • venenos de insetos (abelha, vespa)
    • intoxicação por cogumelos
  • Drogas que mais induzem:
    • estatinas
    • fibratos (principalmente combinados com estatinas)
    • colchicina
    • álcool
    • heroína, cocaína, LSD, metadona
    • anfetaminas
    • opióides e outros depressores do SNC que induzam imobilização
  • Causas infecciosas:
    • influenza A ou B
    • Virus Coxsackie
    • Epstein-Barr
    • Herpes simplex
    • Parainfluenza
    • Adenovirus
    • Echovirus
    • HIV
    • CMV
    • Mycoplasma pneumoniae
    • Piomiosite (principalmente por S. aureus)
    • Leptospirose
    • Malária
  • Mioglobinúria:
    • Urina avermelhada (água de carne)
    • Exame de urina com Hb+++ porém hemácias normais
    • Mioglobina urinária 'engana' o exame de hemoglobina (moléculas semelhantes)
  • Prevenção da IRA por rabdomiólise:
    • Detectar e tratar causa da rabdomiólise (se possível)
    • Hidratação vigorosa com SF0.9%
    • Depois de hidratado = iniciar ALCALINIZAÇÃO:
    • SG5% 500ml
    • Bicarbonato sódio 8.4% 10ml ---7 ampolas
    • EV BIC de 6/6h (se paciente suportar esse volume, senão reduzir para 8/8h, 12/12h ou 24/24h)
    • Interromper alcalinização se:
    • pH > 7.5
    • Bic > 30
    • Furosemida IV se congestão
PSA total
  • Solicitar PSA total em homens > 35 anos com IRA/IRC
  • Hiperplasia prostática e neoplasia de próstata = causa comum de IRA pós-renal
  • Se possível colher antes de passar SVA ou SVD (sondagem pode causar PSA falso-positivo)
Urina I
  • Importante no diagnóstico da insuficiência renal
  • densidade = IRA pré renal geralmente d > 1015, renal intrínseca < 1010
  • pH = monitorizar alcalinização (alvo pH > 6.5)
  • proteinas = síndrome nefrótica, NTA
  • glicose = CAD, DM descompensada, Fanconi
  • corpos cetônicos = CAD
  • hemoglobina = hematuria, pigmentúria (rabdomiólise ou hemólise)
  • nitrito = infecção urinária por espécies de enterobactérias
  • células epiteliais = contaminação, NTA
  • hemácias:
    • glomerulonefrites (dismorfismo > 30% solicitar pesquisa específica SN)
    • nefrite intersticial
    • IRA pós-renal (cálculos, tumores)
  • leucócitos:
    • infecção urinária
    • TB urinária (se leuccitúria persistente com uroculturas negativas)
    • NTA
    • nefrite intesticial (eosinófilos solicitar pesquisa específica SN)
  • cilindros:
    • hemáticos: hematúria de causa renal
    • leucocitários: glomerulonefrite
    • epiteliais: NTA, NIA, glomerulonefrite
    • granulares: NTA
  • cristais:
    • uratos amorfos e ácido úrico: comuns em urina ácida (se em grandequantidade podem indicar MM ou lise tumoral)
    • oxalato de cálcio e fosfato de cálcio: risco de cálculos
    • cistina: diagnóstico de cistinúria
    • magnésio amonio fosfato: sugestivo de infecção
    • oxalato de cálcio + IRA = sugestivo de intoxicação por etilenoglicol
Urocultura
  • Importante para orientar tratamento antibiótico
USG abdome total
  • Importante para avaliar morfologia renal
  • Pode diagnosticar doença renal crônica: Rins < 10cm com atrofia cortical (espessura cortical < 10mm com má diferenciação cortico-medular)
  • Pode diagnostica IRA pós-renal
  • Sempre Abdome total (e não apenas rins e vias urinárias)
    • Pode identificar outras situações silenciosas, ligadas ou não ao quadro renal
    • Pancreatite aguda
    • Cistos hepáticos ligados à doença renal policística
    • Ascite
    • Coleções e massas
  • Caso haja um USG ou TC abdominal recente, não é necessário repetir USG
USG próstata via abdominal (nos homens)
  • Solicitar nos homens > 35a (junto com PSA total)
  • USG abdome total não verifica próstata, por isso precisamos solicitar esse exame
Hepatite B - HBsAg (antígeno Austrália)
  • Antígeno de superfície do VHB
  • Geralmente aparece na circulação entre 1 e 10 semanas após contato com o vírus
    • Costuma negativar após aparecimento do Anti-Hbs (indicando cura e imunidade)
    • Pode desaparecer antes de surgir o Anti-Hbs:
      • Janela onde paciente doente, mas com HBsAg e anti-Hbs negativos
      • Anti-HBc-IgM pode estar positivo e confirmar o diagnóstico
    • Persistência > 5 meses → infecção crônica
  • Resumo do perfil de Hepatite B:
    Exame Resultado Interpretação
    HBsAg
    Anti-HBc
    Anti-HBs     		Neg
    Neg
    Neg     		Sem doença, porém suscetível
    HBsAg
    Anti-HBc IgG
    Anti-HBs     		Neg
    +
    +     		Imune por infecção natural
    HBsAg
    Anti-HBc IgG
    Anti-HBs     		Neg
    Neg
    +     		Imune por vacina hepatite B
    (título > 10 mU/ml após 2 meses da 3ª dose)
    HBsAg
    Anti-HBc IgG
    Anti-HBc IgM
    Anti-HBs     		+
    +
    +
    Neg     		Infecção aguda
    HBsAg
    Anti-HBc IgG
    Anti-HBc IgM
    Anti-HBs     		+
    +
    Neg
    Neg     		Infecção crônica
    HBsAg
    Anti-HBc IgG
    Anti-HBs     		Neg
    +
    Neg     		Quatro possibilidades:
    1. Recuperação de infeção aguda por HBV
    2. Paciente imune mas com nível muito baixo de Anti-Hbs (indetectáveis pelo exame)
    3. Anti-Hbc falso positivo (paciente sem doença)
    4. Doença crônica porém com nível muito baixo de HBsAg (indetectável pelo exame)
Hepatite B - Anti-HBs
  • Anticorpo contra o antígeno de superfície do VHB
  • Aparece na circulação após 10 semanas do contato com o vírus, indicando imunidade
  • Pode persistir por toda a vida
Hepatite B - Anti-HBc IgG
  • No sistema da Santa Casa está Hepatite B - Anti-Hbc IgE → colocar na observação do pedido: 'IgG'
  • Anticorpo contra o antígeno do core do VHB
  • Permanece positivo após cura ou hepatite crônica
Hepatite B - Anti-HBc IgM
  • Anticorpo contra o antígeno do core do VHB, na fase aguda
  • Pode permancer positivo por 2 anos após a infeção
Hepatite C - Anti-HCV
  • Exame de triagem para Hepatite C
  • Em caso positivo - confirmar com PCR para RNA do HCV
  • Em caso negativo - praticamente afasta infecção por HCV
  • Falso negativo:
    • Janela imunológica: 2 a 6 meses após exposição
    • Imunossuprimidos
    • Renais crônicos
VDRL (teste sorológico para Sífilis)
  • Exame de triagem para infecção por Treponema (Sífilis)
  • Teste para anticorpos IgG + IgM (Venereal Disease Research Laboratory)
  • Teste negativo praticamente afasta infecção por treponema (alta sensibilidade)
  • Teste positivo requer confirmação com exame treponêmico mais específico (FTA-ABS)
HIV 1 + HIV 2
  • Exame de triagem para HIV
  • Teste negativo = praticamente afasta infecção por HIV
    • Falso negativo é muito raro (alta sensibilidade)
    • Janela imunológica
      • Testes modernos com reação antígeno-anticorpo encurtaram muito a janela (15 a 20 dias)
      • Teste ELISA com anticorpo apenas tem mais risco de falso negativo na janela imunológica (35 a 45 dias)
    • Pode ocorrem em paciente com ausência de anticorpos anti-HIV ou níveis muito baixos (indetectáveis)
    • Erro laboratorial
    • Teste que não detecta certos subtipos do HIV
  • Teste positivo requer confirmação com exames mais específicos (Western-Blot, carga viral)
Ferro sérico
  • Avaliação do ferro é importante em paciente dialítico
  • Deficiência de ferro = causa importante de anemia na doença renal
    • Uremia aumenta perdas de ferro pelo TGI (plaquetopatia urêmica)
    • Uremia reduz absorção de ferro TGI
    • Perdas de ferro na diálise
    • Estado inflamtório crônico = estoques de ferro menos disponíveis (anemima de doença crônica)
  • Sobrecarga de ferro também ocorre em pacientes dialíticos
    • Múltiplas transfusões
    • Reposição intravenosa de ferro
  • Nunca olhar o ferro sérico isolado → analisar o ESTADO DO FERRO:
    • Ferro sérico
    • Capacidade fixação do ferro (TIBC)
    • Saturação da transferrina (SatT = Fe / TIBC) → alvo 20-50%
    • Ferritina → alvo 100-500 (200-500 em HD)
  • Dosagem de Transferrina não precisa ser feita rotineiramente (usamos a Capacidade de fixação do ferro no lugar)

  • Interpretação do estado do ferro:

    SatT
    <20% 20-50% >50%
    Ferritina <100 ou
    <200 em HD    		 Baixo Baixo Falência hepática? *
    100-500 ou
    200-500 em HD    		 Baixo NORMAL Sobrecarga Fe
    >500 Baixo ** Normal ou
    Sobrecarga Fe **    		 Sobrecarga Fe
    * Falência hepática pode induzir baixa de ferritina e transferrina (que torna a SatT falsamente elevada).
    Avaliar também possibilidade de erro laboratorial
    ** Em caso de atividade inflamatória, a ferritina pode estar elevada como marcador inflamatório, melhor basear a definição do estado de ferro na SatT
Ferritina
  • Marcador indireto dos estoques de ferro
  • Produzida no fígado
  • < 100 já indica deficiência (< 200 em paciente em hemodialise)
  • > 500 pode indicar sobrecarga de ferro ou atividade inflamatória
Capacidade de fixação de ferro (TIBC)
  • Marcador indireto do nível de transferrina
  • Útil para cálculo da Saturação de Transferrina (vide avaliação de estado de ferro)
  • Mais barato e mais rápido de ser realizada que a dosagem de transferrina
Vitamina B12
  • Presente em alimentos de origem animal
    • Fígado e ostras = maior concentração
    • Carnes
    • Leite e derivados
    • Ovos
  • Absorção no íleo após ligar-se ao Fator Intrínseco produzido no estômago
  • Reserva corporal armazenada no fígado (reserva normal dura 1 a 2 anos sem ingesta)
  • Funções:
    • Parte fundamental na síntese de DNA e RNA
    • Hematopoiese - anemia megaloblástica
    • Função neuronal (mecanismo incerto) - deficiência de B12 piora várias funções neuronais (por possível desminielização)
Ácido Fólico (Vitamina B9)
  • Presente em alimentos de origem vegetal
    • Folhas verde escuras = maior concentração
    • Folhas em geral
    • Fígado
  • Absorção no jejuno
  • Reserva corporal normal dura 1 a 2 meses sem ingesta
  • Funções:
    • Parte fundamental na síntese de DNA e RNA
    • Hematopoiese - anemia megaloblástica
Paratormônio (PTH)
  • Hormônio produzido nas paratireóides
  • Envolvido na regulação mineral (Cálcio e Fósforo)
  • Regulagem da produção e secreção:
    • Cálcio (hipoCa estimula, hiperCa inibe)
    • Calcitriol (1,25 hidroxi-vitamina D ou vitamina D ativa) → inibe
    • FGF-23 (inibe)
  • Funções biológicas:
    • Ossos: liberação de Ca e P, aumenta reabsorção óssea
    • Rins:
      • Aumenta produção de calcitriol (aumenta absorção intestinal de Ca e P)
      • Aumenta reabsorção de Ca (menor perda renal de Ca)
      • Reduz reabsorção de P (maior perda renal de P)
  • Hiperparatireoidismo secundário:
    • Distúrbio mineral ósseo mais comum na DRC
    • Queda na produção renal de Calcitriol = menor inibição de PTH = hiperparatireoidismo
Fosfatase alcalina
  • Enzima canalicular do fígado (marcadora de colestase)
  • Mas também marcadora de turnover ósseo (ideal seria medir a fosfatase alcalina específica do osso)
  • No Hiperparatireoidismo secundário da DRC costuma estar elevada, indicando alto turnover ósseo junto com PTH elevado