DRC 3, 4 ou 5 (sem diálise)

Rotina inicial de exames para avaliação de casos de DRC que ainda não necessitem hemodiálise

Classificação da DRC pela eGFR (clearance estimado):

DRC-1: >90 (função normal, com algum marcador de DRC, como albuminúria persistente)

DRC-2: 60–89

DRC-3a: 45–59

DRC-3b: 30–44

DRC-4: 15–29

DRC-5: <15 (com ou sem diálise)

Se for paciente que já tem histórico de acompanhamento por DRC

Verificar quais exames o paciente já tem na clínica onde faz acompanhamento

Para não precisar repetir exames sem necessidade

Diagnóstico novo de DRC → quando suspeitar que estamos diante de uma DRC?

Cr alterada > 3 meses já indica DRC
Microalbuminuria persistente ou alterações no sedimento urinário persistentes > 3meses já indicam DRC

Anemia associada (IRA também pode cursar com anemia, principalemente na IRA por choque hemorrágico ou SHU)

Hiperfosfatemia (IRA também pode cursar com hiperP, principalmente na IRA por rabdomiólise ou lise tumoral)

Hiperparatireoidismo (PTH > 300)

Rins crônicos ao USG (principalmente de tamanho renal < 10cm, com cortical atrofiada e perda da diferenciação cortico-medular

Ureia
Creatinina
Hemograma
Sódio
Potássio
Gasometria venosa
PCR
Coagulograma II
Cálcio
Fósforo
Magnésio
Proteínas totais e frações
Ácido úrico
TSH
T4 livre
CK total
PSA total
Urina I
Urocultura
USG abdome total
USG próstata via abdominal (nos homens)
Ferro sérico
Ferritina
Capacidade de fixação de ferro (TIBC)

Observações sobre os exames desta rotina

Ureia

Nível de uréia plasmática (normal < 45mg/dl)
CH₄N₂O = 60.06g/mol
Derivada do metabolismo de aminoácidos, eliminação variável conforme função renal
Depleção do intravascular → aumento maior de uréia que creatinina
Hemorragia digestiva → aumento maior de uréia que creatinina
Jejum prolongado → nível falsamente baixo
Atenção com Uremia severa:

confusão
rebaixamento nível consciência
náuseas
vômitos
inapetência
atrito pericárdico
convulsões

Marcador de eficiência dialítica (kt/v)
FeU (fração de excreção da uréia):

Útil para diferenciar IRA pré-renal de NTA (renal intrínseca), junto com a FeNa
UreiaU x CrP / UreiaP / CrU
< 40% = sugere pré renal (rim retendo uréia pra compensar hipovolemia)
> 40% = sugere renal intrínseca (rim não consegue reabsorver uréia filtrada e aumentam perdas)
Pacientes em jejum ou desnutridos = falsamente baixa (menos uréia no organismo)

Creatinina

Nível de creatinina plasmática (normal <1.3 mg/dl)
C₄H₇N₃O = 113.12g/mol
Produção relativamente constante pelos músculos, eliminação variável conforme função renal
Critérios para AKI:

aumento > 0.3 mg/dl dentro de 48h
ou aumento na Cr > 1.5x o basal
ou Diurese < 0.5 ml/kg/h por 6h

Falsamente reduzida (menor produção ou aumento da secreção tubular):

redução na massa muscular
síndrome nefrótica
anemia falciforme

Falsamente elevada (redução da secreção tubular, até 0.5 mg/dl):

bactrim (sulfametoxazol-trimetoprim)
cimetidina (ranitidina não tem esse efeito)

Falsamente elevada (interferência no reagente do laboratório, até 0.5 a 2 mg/dl):

acetoacetato na CAD
bilirrubina elevada
cefoxitina

Hemograma

Eritrograma, leucograma, plaquetas
Anemia e IRA:

hemorragia IRA pré-renal?
doença renal crônica não conhecida?, IRA prolongada?
SHU (Síndrome Hemolítico-urêmica)?

Poliglobulia e DRC:

Doença renal policistica
DOPC

Macrocitose (VCM > 100) Vitamina B12 e Ácido fólico
Microcitose (VCM < 80) Deficiência de ferro, talassemia
Leucograma:

Leucocitose com desvio: sepse (qualquer foco), lembrar de pielonefrite
Leucocitose com blastos: leucemias ou linfomas avançados com infiltração renal
Eosinofilia: nefrite intesticial alérgica (NIA), parasitoses

Plaquetopenia:

SHU?
HIT (trombocitopenia induzida por heparina)
Plaquetas < 100.000 = atenção para suspender heparina

Sódio

IRA e IRC costumam cursar com sódio sérico normal (principais distúrbios que interferem no sódio sérico dependem de diurese)
Hiponatremia:

comum na Síndrome Cardiorrenal e na Hepatorrenal
Diuréticos (mais comum com tiazídicos e de alça)
SIADH (raramente cursa com insuficiência renal)
Síndrome perdedora de sal cerebral costuma cursar com depleção e IRA
IRA pré-renal por perdas extra-renais (TGI, pele) depleção aumenta liberação não osmótica de ADH
CAD (hiperosmolaridade 'puxa' água o LIC para o LEC e dilui o sódio)
Manitol IV

Hipernatremia:

comum no Diabetes insípidus, pode evoluiur com poliúria, depleção e IRA
CAD (na fase de diurese osmótica ocorre perda renal de água com glicose)
IRA pré-renal por perdas extra-renais (TGI, pele) perda de mais água do que sódio

FeNa (fração de excreção de sódio):

Útil para diferenciar IRA pré-renal de NTA (renal intrínseca), junto com a FeU
NaU x CrP / NaP / CrU
< 1% = sugere pré renal (rim retendo sódio pra compensar hipovolemia)
> 1% = sugere renal intrínseca (rim não consegue reabsorver sódio filtrado e aumentam perdas)
Cuidado com uso de diuréticos (principalmente de alça) → FeNa falsamente positiva

Potássio

HiperK em quase todas as formas de insuficiência renal
Pode cursar com hipoK em IRA por leptospirose, Anfotericina, Aminoglicosídeos (genta e amica) e Polimixina / Colistina
Medicamentos mais usados que aumentam K:

iECA
BRA
Espironolactona e amilorida
Beta-bloqueadores
Bactrim (sulfametoxazol-trimetoprim)
Succinilcolina (Quelicin)

Ácido-básico e K:

Acidose aumenta K sérico (cada queda 0.1 no pH aumenta K em até 0.6 mEq/L)
Alcalose reduz K sérico bem menos que acidose aumenta (cada aumento de 0.1 no pH reduz K em apenas 0.1 mEq/L)

Pseudo HiperK:

demora no processamento do exame
garroteamento prolongado do braço para coleta do exame (hemólise)
policitemia (Hb > 14), leucocitose muito severa (> 50.000), plaquetas > 500.000

Gasometria venosa

Se tiver acesso central pedir gasometria venosa central (colocar a observação 'central' no pedido)
Gasometria venosa é suficiente para avaliação do estado ácido básico
Preferir gasometria arterial quando pacientes dispneicos ou em ventilação mecânica (melhor avaliação dos gases)
Na insuficiência renal:

padrão mais comum = ACIDOSE METABÓLICA (bicarbonato < 22) por retenção renal de ácidos não-voláteis
sempre tratar acidose na insuficiência renal (tentar manter bicarbonato entre 24-28 e pH 7.35-7.45)

SVO₂:

útil em pacientes com sepse
ideal manter > 70% com reposição de volume (cristalóides), hemácias se necessário ou dobutamina

Cuidado com acidose respiratória (hipoventilação) ou alcalose respiratória (hiperventilação) em pacientes intubados

PCR

Avaliação de inflamação / infecção

Coagulograma II

Avaliação da coagulação básica
Útil para programação de procedimentos cirúrgicos (principalmente definição de sítio para cateter venoso central)
Plaquetas: vide Hemograma

Cálcio

Ideal medir o cálcio iônico (não temos facilmente)
Cálcio total = sempre corrigir pela albumina (se albumina estiver < 4.0 g/dl):

CaCorrigido = CaTotal + [0.8 x (4 Albumina sérica)]

IRA - hipoCa ocorre em:

rabdomiólise
pancreatite aguda
depleção por diuréticos de alça
depleão por diarréia

IRA - hiperCa ocorre em:

doenças granulomatosas (TB, sarcoidose)
mieloma múltiplo
neoplasias metastáticas osteolíticas (pulmão, tireóide, renal)

IRC e cálcio:

Hiperparatireoidismo primário da IRC = hipercalcemia
Estado adinâmico: hipocalcemia
Intoxicação alumínio: hipocalcemia

Fósforo

Marcador de doença renal crônica quando > 6 mg/dl sugere IRC
Pode estar alto na IRA por rabdomiólise:

lesão muscular libera fósforo intracelular
** Pegadinha: hipoP pode induzir rabdomiólise, que aumenta P sérico e mascara a hipoP

IRC e hiperP:

muito frequente em paciente dialíticos
presente em vários alimentos e difícil de ser eliminado na diálise
necessário uso crônico de quelantes de fóstoro

Magnésio

Costuma 'andar junto' com potássio
Causa várias arritmias, tanto na hipoMg quanto hiperMg
Quando Mg < 1.6 o rim não consegue reter K, então sempre monitorizar K e Mg juntos

Proteínas totais e frações

Avaliação básica do estado nutricional
Albumina: marcador negativo de inflamação = em SIRS / sepse cai muito rapidamente
Globulina:

útil na triagem básica de Mieloma múltiplo como causa de insuficiência renal
se relação alb/glob < 0.8 = pensar em investivar MM com Eletroforese de Proteínas

Ácido úrico

Hiperuricemia é comum na insuficiência renal
AcU > 10 = pensar em MM como causa da insuficiência renal
Hiperuricemia e gota:

gota mais comum se AcU > 7.0
pacientes com gota crônica costumam ser usuários frequentes de AINEs → maior risco de insuficiência renal
maior risco de cálculos de ácido úrico de AcU > 7.0

TSH

Triagem de doença tireoidiana
Hipotireoidismo:

pode induzir ou descompensar doença renal
hiponatremia

T4 livre

Complementar avaliação da tireóide
TSH elevado, T4L normal ou baixo = hipoTireoidismo
TSH baixo, T4L normal ou elevado = hiperTireoidismo
TSH baixo, T4L baixo = hipoTireoidismo central

CK total

Rabdomiólise = causa frequente de IRA
CK > 5.000 já causa lesão renal
Principais causas:

exercício extenuante (indivíduo destreinado, excesso calor e/ou umidade, hipocalemia por má reposição hidroeletrolítica)
hipoK e hipoP (mais comuns)
hipoCa, hipoNa, hiperNa (mais raros)
trauma
síndrome esmagamento
síndrome compartimental
imobilização prolongada
cirurgia prolongada
choque elétrico
isquemia
convulsões
hipertermia maligna
hipotermia
afogamento
agitação psicótica
hipotireoidismo e hipertireoidismo
miopatias metabólicas
monóxido de carbono
venenos de cobras
venenos de insetos (abelha, vespa)
intoxicação por cogumelos

Drogas que mais induzem:

estatinas
fibratos (principalmente combinados com estatinas)
colchicina
álcool
heroína, cocaína, LSD, metadona
anfetaminas
opióides e outros depressores do SNC que induzam imobilização

Causas infecciosas:

influenza A ou B
Virus Coxsackie
Epstein-Barr
Herpes simplex
Parainfluenza
Adenovirus
Echovirus
HIV
CMV
Mycoplasma pneumoniae
Piomiosite (principalmente por S. aureus)
Leptospirose
Malária

Mioglobinúria:

Urina avermelhada (água de carne)
Exame de urina com Hb+++ porém hemácias normais
Mioglobina urinária 'engana' o exame de hemoglobina (moléculas semelhantes)

Prevenção da IRA por rabdomiólise:

Detectar e tratar causa da rabdomiólise (se possível)
Hidratação vigorosa com SF0.9%
Depois de hidratado = iniciar ALCALINIZAÇÃO:
SG5% 500ml
Bicarbonato sódio 8.4% 10ml ---7 ampolas
EV BIC de 6/6h (se paciente suportar esse volume, senão reduzir para 8/8h, 12/12h ou 24/24h)
Interromper alcalinização se:
pH > 7.5
Bic > 30
Furosemida IV se congestão

PSA total

Solicitar PSA total em homens > 35 anos com IRA/IRC
Hiperplasia prostática e neoplasia de próstata = causa comum de IRA pós-renal
Se possível colher antes de passar SVA ou SVD (sondagem pode causar PSA falso-positivo)

Urina I

Importante no diagnóstico da insuficiência renal
densidade = IRA pré renal geralmente d > 1015, renal intrínseca < 1010
pH = monitorizar alcalinização (alvo pH > 6.5)
proteinas = síndrome nefrótica, NTA
glicose = CAD, DM descompensada, Fanconi
corpos cetônicos = CAD
hemoglobina = hematuria, pigmentúria (rabdomiólise ou hemólise)
nitrito = infecção urinária por espécies de enterobactérias
células epiteliais = contaminação, NTA
hemácias:

glomerulonefrites (dismorfismo > 30% solicitar pesquisa específica SN)
nefrite intersticial
IRA pós-renal (cálculos, tumores)

leucócitos:

infecção urinária
TB urinária (se leuccitúria persistente com uroculturas negativas)
NTA
nefrite intesticial (eosinófilos solicitar pesquisa específica SN)

cilindros:

hemáticos: hematúria de causa renal
leucocitários: glomerulonefrite
epiteliais: NTA, NIA, glomerulonefrite
granulares: NTA

cristais:

uratos amorfos e ácido úrico: comuns em urina ácida (se em grandequantidade podem indicar MM ou lise tumoral)
oxalato de cálcio e fosfato de cálcio: risco de cálculos
cistina: diagnóstico de cistinúria
magnésio amonio fosfato: sugestivo de infecção
oxalato de cálcio + IRA = sugestivo de intoxicação por etilenoglicol

Urocultura

Importante para orientar tratamento antibiótico

USG abdome total

Importante para avaliar morfologia renal
Pode diagnosticar doença renal crônica: Rins < 10cm com atrofia cortical (espessura cortical < 10mm com má diferenciação cortico-medular)
Pode diagnostica IRA pós-renal
Sempre Abdome total (e não apenas rins e vias urinárias)

Pode identificar outras situações silenciosas, ligadas ou não ao quadro renal
Pancreatite aguda
Cistos hepáticos ligados à doença renal policística
Ascite
Coleções e massas

Caso haja um USG ou TC abdominal recente, não é necessário repetir USG

USG próstata via abdominal (nos homens)

Solicitar nos homens > 35a (junto com PSA total)
USG abdome total não verifica próstata, por isso precisamos solicitar esse exame

Ferro sérico

Avaliação do ferro é importante em paciente dialítico
Deficiência de ferro = causa importante de anemia na doença renal

Uremia aumenta perdas de ferro pelo TGI (plaquetopatia urêmica)
Uremia reduz absorção de ferro TGI
Perdas de ferro na diálise
Estado inflamtório crônico = estoques de ferro menos disponíveis (anemima de doença crônica)

Sobrecarga de ferro também ocorre em pacientes dialíticos

Múltiplas transfusões
Reposição intravenosa de ferro

Nunca olhar o ferro sérico isolado → analisar o ESTADO DO FERRO:

Ferro sérico
Capacidade fixação do ferro (TIBC)
Saturação da transferrina (SatT = Fe / TIBC) → alvo 20-50%
Ferritina → alvo 100-500 (200-500 em HD)

Dosagem de Transferrina não precisa ser feita rotineiramente (usamos a Capacidade de fixação do ferro no lugar)

Interpretação do estado do ferro:

		<20%	20-50%	>50%
		SatT
Ferritina	<100 ou <200 em HD	Baixo	Baixo	Falência hepática? *
	100-500 ou 200-500 em HD	Baixo	NORMAL	Sobrecarga Fe
	>500	Baixo **	Normal ou Sobrecarga Fe **	Sobrecarga Fe
* Falência hepática pode induzir baixa de ferritina e transferrina (que torna a SatT falsamente elevada). Avaliar também possibilidade de erro laboratorial
** Em caso de atividade inflamatória, a ferritina pode estar elevada como marcador inflamatório, melhor basear a definição do estado de ferro na SatT

Ferritina

Marcador indireto dos estoques de ferro
Produzida no fígado
< 100 já indica deficiência (< 200 em paciente em hemodialise)
> 500 pode indicar sobrecarga de ferro ou atividade inflamatória

Capacidade de fixação de ferro (TIBC)

Marcador indireto do nível de transferrina
Útil para cálculo da Saturação de Transferrina (vide avaliação de estado de ferro)
Mais barato e mais rápido de ser realizada que a dosagem de transferrina

Rotinas da Nefro

DRC 3, 4 ou 5 (sem diálise)

Observações sobre os exames desta rotina